Как не впадать в крайности в вопросе вакцинации
Ко мне пришла молодая мама, которая попросила помочь ей разобраться с прививками. Мне казалось, что я об этом писал и говорил уже несчетное количество раз, но это внутреннее ощущение.
А снаружи, значит, не хватает. И тема актуальности не теряет: судя по последнему отчету о ситуации в Москве, например, в постпандемийные времена мы наблюдаем возвращение высокой заболеваемости корью и краснухой, а в прошлом году было зафиксировано четыре случая синдрома врожденной краснухи — после 15-ти лет его полного отсутствия. То же касается коклюша, менингококковой инфекции и ветряной оспы, в меньшей степени — эпидемического паротита и гепатита В.
В Израиле ситуация не лучше: после пандемии произошел большой подъем кори и коклюша. В 2025 году в сточных водах обнаружили устойчивую циркуляцию вакцинородственного полиовируса, а незадолго до этого был зарегистрирован редкий случай вакциноассоциированного паралитического полиомиелита у непривитого подростка.
Причины у этих событий разные, но существенную роль сыграло снижение охвата вакцинацией и нарушение привычного конвейера иммунизации во время ковида. Завоз инфекции, накопление восприимчивых людей и естественные волны некоторых инфекций (корь, коклюш, менингококк) тоже сыграли свою роль, но недостаток вакцинации совершенно точно внес большой вклад.
В общем, если есть запрос, надо на него отвечать. Поэтому хочу, не перечитывая ничего, что я писал прежде, суммировать здесь, какой взгляд на прививки я считаю самым адекватным.
Что я думаю о прививках?
Я думаю, что прививки — это медицинское вмешательство, которое должно изучаться так же, как любые другие вмешательства, вроде таблеток, операций, изменений режима жизни и пр. Прививки — не предмет веры или идеологии. Я не считаю правильным безоговорочную поддержку любой вакцинации и тем более безоговорочный отказ от прививок. Мне не нравится, когда меня называют пропрививочником, а людей, которые отказываются — антипрививочниками. У всех свои мотивы, и приписывать людей к лагерям означает обесценивать эти мотивы и делать людей жертвами или адептами идеологии.
Я понимаю, что иммунизация — одно из главных достижений медицины, спасшее миллионы жизней, особенно прививки от натуральной оспы, кори и полиомиелита. Педиатров, которые по умолчанию считают прививки опасными или ненужными, я считаю профнепригодными. Однако я против того, чтобы закрывать разговор как между профессионалами, так и с «антипрививочниками» и считать прививки безусловным благом. Прививки — не святой Грааль и не панацея. Главное — прививки прививкам рознь.
Вакцины — такая же неоднородная группа препаратов, как любые другие лекарства. У них разная эффективность, разная польза и разные риски. Есть вакцины, предотвращающие смерть и тяжелые осложнения. Есть уменьшающие вероятность неприятной, но обычно неопасной болезни. Есть особенно важные конкретным группам людей. И степень нашей уверенности в разных эффектах разных вакцин тоже бывает разной.
Поэтому говорить, что вакцины — это необходимость, или что вакцины — это зло, неграмотно. А как грамотно?
Прививки в свете доказательной медицины
Грамотно подходить к каждой отдельной прививке как к отдельному вмешательству. Для доказательной медицины, напомню, нет разницы, что изучать: она с равным успехом может определить эффективность и безопасность лекарства, ампутации или молитвы. И она не делает этого скопом со всей группой препаратов, а определяет для каждого отдельно.
То есть у нас есть каждая вакцина, эффективность и безопасность которой (или, перефразируя, риски выполнения и риски невыполнения) нужно определять отдельно. И сравнивать между собой, разумеется. Этим занимаются разработчики и клинические исследователи, а результаты потом оценивают регуляторы, независимые экспертные группы и специалисты общественного здравоохранения — сначала до выхода вакцины на рынок, а потом еще много лет после.
Однако с массовой иммунизацией тоже есть затык. Идея массовой вакцинации происходит из общественного здравоохранения и основывается на идее общественного блага. У инфекционных болезней есть важная особенность: здоровье одного человека иногда зависит от действий другого. Некоторые вакцины, снижая количество восприимчивых людей, мешают инфекции распространяться, и тогда прививка оказывается полезна не только самому привитому, но и окружающим. Другие вакцины влияют на распространение гораздо слабее и в выигрыше остается только индивидуум.
Поэтому здесь сталкиваются два разных уровня принятия решения. Врач прежде всего думает о благе конкретного пациента, система здравоохранения — о благе общества. Часто эти интересы совпадают, но иногда входят в конфликт. Тем более, что помимо блага пациента врач должен учитывать его желания. Насильно причинять добро неэтично, это ставит врача в патерналистскую позицию, подразумевающую, что он знает лучше пациента, что тому хорошо.
Вопросов тут много. Какому индивидуальному риску можно подвергать индивида ради дополнительной пользы обществу? Насколько вообще можно учитывать эту общественную пользу, если человек не хочет вмешательства? Где граница между общественной безопасностью и правом человека на свое тело?
На эти вопросы очень легко ответить (что многие и делают), если принять риск вакцинации за практически нулевой. Но если со многими вакцинами он стремится к нулевому, то с другими это не так. И вопрос «что этично?» остается открытым. А точнее, каждый отвечает на него, выбирая свою этику. Почему этику, а не строгие доказательства? Потому что медицина — не точная наука, и мы всегда оперируем не твердыми числами, а вероятностями. Не все можно посчитать, но ко всему можно найти этический ключ.
Массовые здравоохранительные мероприятия не противоречат доказательному подходу, несмотря на заложенное в него стремление оказать наилучшую помощь именно индивиду. Если данные показывают, что в большой группе польза вмешательства уверенно превышает риски, индивидуальное 20-минутное расследование перед каждым его применением мало что добавляет. Поэтому существуют и массовые скрининги (обследование всей группы населения, независимо от личной ситуации каждого), и национальные календари вакцинации (вакцинация всей группы населения, независимо от личной ситуации каждого).
Но одна лишь доказанная усредненная польза не достаточна. Важна величина рисков. Например, с точки зрения доказательств, у удаления маточных труб после наступления менопаузы есть хороший профилактический эффект на рак яичников. Если бы мы всем подряд менопаузальным женщинам делали такую операцию, заболеваемость раком яичников снизилась бы. Но риски самой операции так значимы (включая психологический), что ни одна система здравоохранения не рекомендует делать это всем подряд. А вот при уже существующих показаниях к другой операции, хирурги могут предложить (и многие предлагают) профилактически удалить трубы заодно. Это так называемая оппортунистическая операция.
То есть важен не только относительный позитивный эффект, но и абсолютная величина риска. К счастью, в случае прививок она всегда мала и несопоставима с величиной риска хирургических операций.
Итак, я поддерживаю индивидуальную оценку риска, где это возможно. Когда речь идет о вспышке, особенно чего-то очень опасного, то вакцинация может быть особенно настоятельно рекомендована и организована практически конвейерно. Впрочем, противопоказания тогда тоже никто не отменяет, а показания, наоборот, становятся отчетливее — вспышка же.
И все же вакцинация — это манипуляция с собственным телом. А мое тело — мое дело. И принудительной вакцинации ни в какой ситуации быть не должно. Другое дело — ограничения для невакцинированных, связанные с риском заражения окружающих: в некоторых обстоятельствах они могут быть этически и юридически оправданы.
Как же оценивать эти риски?
Есть два больших этапа.
Первый этап — определение эффективности и безопасности вакцины самой по себе. Для этого проводятся исследования, как и с любыми другими препаратами. Это позволяет установить усредненный риск вакцины. Если он превышает пользу для всех популяций, такую вакцину не выпускают в продажу. Если польза отчетлива только у людей из группы риска, вакцина может использоваться именно у них: путешественников, клинических и лабораторных работников, людей с некоторыми хроническими заболеваниями и пр. Если же польза уверенно превышает риски у большой части населения, вакцина может войти в национальный календарь.
Здесь есть неудобные ограничения. Существует этический принцип исследования медицинских вмешательств, который распространяется и на вакцины: если уже есть эффективное вмешательство (в нашем случае — вакцина), оставлять контрольную группу без помощи (в нашем случае — защиты от инфекции) обычно считается неэтичным. Этот принцип закреплён и в общих международных правилах медицинских исследований, и в специальных документах ВОЗ по вакцинным испытаниям. Поэтому новую вакцину часто сравнивают не с плацебо, а с уже существующей вакциной или другим активным контролем. Иногда эта цепочка тянется через несколько поколений: например, современная пневмококковая вакцина сравнивается с предыдущей, та — с еще более ранней, а исходная вакцина в ключевом исследовании сравнивалась с другой, менингококковой вакциной. До исследований с плацебо эта цепочка не доходит.
В этом есть этическая логика, но мы платим за нее научную цену. Настоящее инертное плацебо лучше отвечает на вопрос об абсолютной безопасности препарата. Если у вакцины и активного контроля есть общий нежелательный эффект, при сравнении мы его никогда не выявим (как в простом уравнении — одинаковые множители с двух сторон сокращаются). Этот эффект можно определить только в сравнении с «пустым» контролем — настоящим плацебо.
Это не значит, что сравнения с другими вакцинами бесполезны для определения безопасности. Они хорошо отвечают на вопрос, не опаснее ли новая вакцина уже используемой. Но на вопрос, есть ли нежелательные эффекты, одинаковые для вакцины и «плацебо» (в кавычках — потому что это не настоящее плацебо), они не отвечают. Особенно это важно, если «плацебо» содержит тот же адъювант или другие общие компоненты.
Я попросил специально обученный ИИ исследовать такие цепочки сравнения для основных американских и российских вакцин. Он вернулся ко мне, подметив, насколько в российской регуляции все непрозрачно. В итоге он нашел мне лишь несколько вакцин из американского календаря, которые в конце концов сравнивались с настоящим плацебо. Такими вакцинами оказались ИПВ (против полио), БЦЖ, пфайзеровская вакцина от ковида, а также в небольшой степени вакцина от ВПЧ (меньше 5% от контрольной группы получали инертное плацебо, остальные — активное «плацебо», содержащее алюминиевый адъювант). То есть большинство вакцин в конце концов с плацебо не сравнивались — по крайней мере, информации об этом в сети нет.
Здесь надо остановиться на секунду и сказать за адъюванты. Широко известное представление о безопасности алюминия, которое выглядело как железобетонное утверждение еще 5 лет назад, несколько пошатнулось вышедшим систематическим обзором 2022 года, который показал, что наша уверенность во многом была основана на слабых доказательствах. Однако совсем недавно, в 2026 году, вышел новый обзор, показавший, что качественные исследования не обнаруживают связи алюминий-содержащих вакцин с хроническими или серьезными исходами. Эти колебания показывают, как опасно переводить знание в догму. У медицины — смещенный центр тяжести, она никогда не застывает, поэтому надо отказываться от догм, а без догм невозможна и религия — не важно, антипрививочная или пропрививочная.
Сама ВОЗ признает, что без настоящего плацебо данные о безопасности после клинических исследований неполные. Поэтому существуют огромные пострегистрационные базы, системы фармаконадзора, когортные исследования и другие способы выявлять риски уже после выхода вакцины на рынок.
То есть говорить о том, что вакцины изучены вдоль и поперек — это грешить против истины. Они изобретаются и изучаются постоянно, и механизмы новых эффектов открываются на наших глазах.
Однако, надо признать, что какие бы мы ни находили новые результаты, прививки в целом достаточно безопасны, а подтвержденные серьезные осложнения рутинных вакцин редки. У большинства вакцин на рынке соотношение пользы и риска выше, чем у большинства препаратов на витрине аптеки. Даже самых популярных.
Второй этап — это оценка индивидуального риска. Сюда относятся состояния здоровья, влияющие на вакцинацию (их немного, в основном это иммунные нарушения), риск заражения конкретной инфекцией (в первую очередь, это география и профессиональные риски) и риски, связанные с заболеванием этой инфекцией (тяжелое течение, осложнения, смерть), а также риски самой вакцинации. И все это еще надо сравнить с пользой от вакцины, потому что вакцины тоже имеют разную эффективность.
Именно этим этапом и занимается педиатр перед вакцинацией. Но это не глубокое расследование скрытых болезней перед каждым уколом. Основная задача — проверить противопоказания и меры предосторожности, узнать о предыдущих реакциях, понять, какие дозы уже получены, и убедиться, что выбранная прививка сейчас вообще актуальна. При этом риски вакцинации обычно малы, а риски заражения известны заранее (из эпидемиологических данных), поэтому в основном идет оценка общего здоровья и его состояния непосредственно перед вакцинацией.
Именно поэтому существуют национальные календари. Чтобы доктор каждый раз не задумывался сам, каков риск заражения, в рекомендации попадают инфекции, риски которых эпидемиологи оценивают как существенные в этой географической области. При этом география — важный, но не единственный момент. Имеют значение возраст максимального риска, частота тяжелых исходов, циркулирующие серотипы (подвиды возбудителей), свойства конкретной вакцины, длительность защиты и уже существующие программы профилактики. Когда риск встретить инфекцию стремится к нулю, бессмысленно делать даже самую безопасную прививку. Когда риск высокий, нас может не остановить даже относительно высокая реактогенность вакцины.
Почему же эти календари разные?
Они отличаются и по срокам, и по составу. В одном календаре (США, например), в календаре может быть в 2 раза больше прививок, чем в какой-нибудь скандинавской стране. Но объясняется это не просто тем, что американцы больше путешествуют или хуже лечат болезни. На состав календаря влияют все вышеперечисленные факторы плюс цена, возможности системы здравоохранения и влияние фармкомпаний.
В странах с низким риском туберкулеза обычно не делают БЦЖ всем младенцам. В Израиле не актуальна рутинная вакцинация от клещевого энцефалита, а в России — от желтой лихорадки. Каждая территория — свои риски, свой календарь.
Есть, однако, и другая причина разницы — экономическая. Не во всех странах есть все вакцины. Не все страны могут позволить себе массовую вакцинацию полным списком. Ну а где-то предпочитают другие методы.
При этом альтернативные методы не всегда заменяют вакцинацию один к одному. Например, скрининг рака шейки матки и вакцинация от ВПЧ работают на разных этапах: вакцина уменьшает вероятность самого заражения онкогенными типами вируса, а скрининг ищет уже возникшие предраковые изменения. Поэтому современная профилактика использует оба инструмента. Даже при 100% дисциплине и регулярности проверок изменения в шейке матки будут обнаружены и вылечены до непоправимых последствий не у всех, потому что скрининг не бывает 100% точности. Поэтому если экономика системы здравоохранения позволяет, хорошо использовать оба варианта. Надо ли говорить, что в России или Израиле с нашими «авосями» и «ийе беседер» на такую дисциплину не приходится рассчитывать вовсе. Поэтому прививка от ВПЧ остается важной мерой профилактики — она предотвращает рак, вообще не требуя вовлеченности. И все же, поскольку и прививок со 100% эффективностью не бывает, лучше сочетать и то, и то, как рекомендует ВОЗ.
Медицинская система — это не про выбор лучшего из вариантов, а про оптимальное распределение ресурсов. Тратить кучу ресурсов на профилактику там, где их можно без больших потерь эффективности сэкономить, например, на выхаживание младенцев или дорогое лечение, неэтично.
Эта же экономическая история может работать и в другую сторону — у производителей лекарств и вакцин, разумеется, существуют коммерческие интересы. Поэтому в идеале решения о включении новых препаратов в календарь должны приниматься прозрачно, с раскрытием конфликтов интересов и независимой оценкой эффективности, безопасности и затратоэффективности.
Короче, все это находится в зыбком балансе, но в целом на национальный календарь можно ориентироваться.
Какие риски приписывают вакцинам
Вакцинам приписывают множество несуществующих или крайне сомнительных рисков.
Во-первых, вакцинам до сих пор приписывают способность вызывать заболевания, от которых они должны защищать. Это идет с тех пор, когда вакцины были по большей части живые и ослабленные. Для неживых вакцин это невозможно в принципе. У живых вакцин очень редко сам ослабленный вакцинный штамм действительно может вызвать заболевание — особенно у людей с некоторыми тяжелыми иммунодефицитами, поэтому таким людям часть живых вакцин как раз противопоказана. У оральной полиовакцины есть еще отдельная проблема: вакцинный вирус способен эволюционировать и в исключительных обстоятельствах вновь приобретать способность вызывать паралич. Происходит это с современными вакцинами крайне редко, но для отдельных людей этот риск как раз может влиять на принятие решения.
Во-вторых, вакцинам приписывают риски поражения той системы, которую поражает инфекция. Неоднократно слышал бред, что вакцина от гепатита В, которую делают в роддоме, может усилить желтуху (поскольку желтуха ассоциируется с печенью, а гепатит — заболевание печени). Но вакцина от гепатита B не заражает клетки печени. Прививки нацелены только на одну систему — иммунную. Точно так же антиген менингококковой вакцины не способен вызвать менингит, а вакцина от гриппа — пневмонию.
В-третьих, вакцинам приписывают риски всяких нарушений развития, по большей части врожденных (например, аутизма), но проявляющихся не сразу после рождения, или неврологических заболеваний, вроде эпилепсии. Эта связь не причинно-следственная, а временнАя. Прививки и первые проявления состояния случаются одновременно — в раннем детстве. Подозрение на связь с аутизмом исследовано так тщательно, как мало что в медицине, и связь эта отвергнута. С судорогами ситуация чуть сложнее: некоторые вакцины могут ненадолго увеличить риск фебрильных судорог из-за температурной реакции, но фебрильные судороги — не то же самое, что хроническая эпилепсия.
В-четвертых, вакцинам иногда приписывают риски других редких нарушений, но здесь тоже все сложно. Хороший пример — POTS, постуральный ортостатический тахикардический синдром: резкое повышение частоты сердечных сокращений при подъеме в кровати или вставании. После вакцинации от ВПЧ появлялись серии таких случаев и подозрение на связь, однако большие популяционные исследования повышения риска не подтвердили. После мРНК-вакцинации от ковида также отмечали несколько повышенную частоту POTS, но после самой коронавирусной инфекции POTS встречается заметно чаще. При этом и с самим POTS до конца не все понятно: под этим названием, похоже, могут скрываться состояния с разными механизмами — от нарушений регуляции кровообращения до психосоматики, которая вполне способна вызывать настоящую тахикардию и другие телесные симптомы. Поэтому сам факт появления POTS после прививки еще очень мало говорит о причинной связи. Гипотетически, часть таких случаев может быть связана не с действием препарата, а с психофизиологической реакцией на само событие вакцинации.
А какие же риски реальны?
У реальных нежелательных эффектов вакцинации нет единого механизма, но большинство из них обусловлено воздействием на иммунную систему.
В подавляющем большинстве случаев прививка не оказывает никакого видимого эффекта на организм. Видимые реакции случаются значительно реже, чем отсутствие реакции вообще.
Самый частый видимый ответ на прививку — это иммунная реакция, похожая на ту, которая возникает при инфекции. Слабость, ломота в костях, повышение температуры, головная боль — все это признаки активации иммунных процессов, которые в случае болезни ведут к излечению, а в случае вакцинации — к формированию защиты. Сама по себе она не опасна, но ее можно записать в риски, поскольку она может а) ухудшить самочувствие, иногда значительно, б) демобилизовать на 1–3 дня, в которые человек пропускает школу или работу. Врачи редко воспринимают такое как риск, потому что нет угрозы здоровью и жизни, но с точки зрения отдельного человека или его начальника это вполне себе минус.
Аллергия на вакцины, несмотря на народные страхи, встречается очень редко. Анафилактический шок — еще реже, и обычно, благодаря правилам проведения вакцинации дети его успешно переживают. Кроме того, у людей с известной конкретной аллергией могут быть ограничения на конкретную вакцину. Большинство аллергий не мешают вакцинации, но иногда требуют продленного наблюдения после вакцинации. Анафилаксия на предыдущую дозу — это уже настоящее противопоказание, требующее выбора другой вакцины или консультации аллерголога.
Кроме аллергии существуют редкие специфические осложнения отдельных вакцин. Например, после ротавирусной вакцины немного повышается риск инвагинации кишечника; после некоторых вакцин в определенном возрасте — фебрильных судорог; после вакцины от кори, краснухи и паротита очень редко бывает иммунная тромбоцитопения (патологическое снижение тромбоцитов в крови). У живых вакцин есть особые риски для людей с тяжелыми иммунодефицитами. А бывают осложнения, вообще не имеющие отношения к иммунологии, — например, повреждение тканей и абсцессы (гнойники) при неправильной технике инъекции.
Ну и в крайне редких случаях возникают осложнения, связанные с активацией иммуно-опосредованных механизмов, включая аутоиммунные (атаку на собственные белки). Это может проявляться как неврологическими нарушениями, так и нарушением работы внутренних органов или, например, тромбозом или той же тромбоцитопенией. Все зависит от того, за что отвечают эти механизмы и эти атакуемые белки.
В целом большие исследования не показывают повышения риска аутоиммунных заболеваний после рутинной вакцинации. Это не значит, что отдельного редкого иммунного осложнения конкретной вакцины быть не может. Но также важно понимать, что аутоиммунные нарушения провоцируются еще много чем, кроме вакцин, в первую очередь — самими инфекциями.
По большому счету можно сказать, что если у необычного состояния, которое развилось после прививки, есть потенциальный иммунный механизм, то связь его с прививкой принципиально возможна, а если нет — то весьма маловероятна и требует куда более глубоких доказательств.
Если вакцина часто вызывает такого рода нарушения, она не попадает на рынок или впоследствии снимается с продажи. У тех вакцин, которые прошли все этапы испытаний и много лет используются, риск подтвержденных серьезных осложнений крайне мал. Но вмешательств совсем без риска не бывает.
Что же делать и как понять, нужна ли прививка?
Национальный календарь — хорошая отправная точка. Он учитывает риски проживания в вашей стране, он содержит вакцины, соотношение пользы, риска и стоимости которых государство считает достаточным для массового применения, вакцинацию по нему проще всего организовать (любые изменения плана вакцинации могут встречаться с боем, хоть в России, хоть в Германии, хоть в Бразилии).
Однако он может быть сам по себе недостаточным (как в России — в календаре нет ветрянки, гепатита А, менингококков), а может быть просто неподходящим по жизненным условиям (жизнь на две страны, частые путешествия, локальные особенности, вроде эндемичных районов по каким-то болезням). Поэтому, когда я составляю планы вакцинации, я учитываю множество факторов, в том числе перемещения. Именно путешествия или жизнь в другой стране служат весомым аргументом для врачей, которые не любят превышать объем календаря. Для убедительности можно вооружиться рекомендациями или календарем той страны, куда едет ребенок.
Например, ребенку, живущему в США, где менингококковую вакцину делают уже подросткам, но приезжающему в Россию на каникулы, я могу посоветовать дополнить американский календарь более ранней прививкой от менингококков. А ребенку, живущему в Скандинавии и путешествующему в Москву (столица — магнит для инфекций), — добавить в план прививку от гепатита А.
А есть ли прививки, которые безопаснее всего не делать?
Как ни странно, это довольно частый вопрос. То есть родители после долгой моральной подготовки все же решаются делать ребенку прививки (в большинстве случаев решение разумное), но им страшно от объема и хочется отвоевать право сократить календарь. И здесь я могу вызвать несогласие многих прекрасных педиатров, но я думаю, что не стоит быть категоричными и требовать все или ничего.
Я, например, также уверен, что прививки лучше делать пучками — по 3–4 за визит, чтобы максимально сократить количество визитов в клинику (если это допускают схемы введения и инструкции). Но если родителям страшно, я готов начинать с 1–2 уколов, а потом, возможно, страх отпустит, и можно будет договориться на больше.
Так вот, в объеме вакцинации тоже можно подвинуться, если это в целом успокоит и повысит приверженность этому процессу.
Из всех прививок, которые входят в оптимальный план, я легче всего отказываюсь от двух.
Прививка от ротавируса защищает именно от ротавирусного гастроэнтерита, а не от кишечных инфекций вообще. При этом она хорошо снижает риск тяжелого ротавирусного заболевания и госпитализации. В богатых странах с хорошим доступом к регидратации и стационару смертность от ротавируса у здорового ребенка очень низкая, поэтому абсолютная польза здесь гораздо меньше, чем в странах с высокой детской смертностью. При этом у самой вакцины есть маленький, но подтвержденный риск инвагинации кишечника — внедрения одного участка кишки в другой. Речь примерно об одном дополнительном случае на десятки тысяч привитых детей. Я не считаю этот риск сам по себе поводом не делать прививку, но если родителям для спокойствия надо что-то из плана выкинуть, то в стране с хорошей медицинской помощью этой прививкой я пожертвую легче, чем, например, защитой от кори или коклюша. Кроме того, у ротавирусной вакцинации есть узкое возрастное окно, поэтому долго думать над ней нельзя: в какой-то момент возможность просто исчезает. Не катастрофа, но полезно понимать, что «подумаем полгода» здесь фактически означает «не будем делать».
С прививкой от гриппа проблема в том, что ее эффективность довольно сильно меняется от сезона к сезону, а абсолютная польза очень зависит от возраста и исходного риска человека. У здорового взрослого шанс лично выиграть от нее в конкретный сезон часто не очень велик: подсчитано, что нужно привить 71 человека, чтобы не заболел один (речь о лабораторно-подтвержденном заболевании). У детей в исследованиях эффект был заметно больше. Поэтому я гораздо увереннее рекомендую эту прививку маленьким детям, беременным, пожилым людям и людям с заболеваниями, повышающими риск осложнений. Для здорового молодого взрослого это решение не так очевидно: потенциальная польза есть, риск вакцины небольшой, но реальный выигрыш может оказаться довольно скромным. И если человек ее пропустил, я не считаю это медицинской катастрофой.
С ВПЧ моя позиция за последние годы стала менее определенной в отношении мальчиков. Вакцина действительно защищает их от ВПЧ-инфекции, кондилом и части ВПЧ-ассоциированных раков, то есть индивидуальная польза существует. Но ее размер и затратоэффективность очень зависят от страны, охвата девочек и стоимости программы. Не случайно ВОЗ считает девочек 9–14 лет первичной целевой группой, а вакцинацию мальчиков — дополнительной стратегией там, где на нее хватает ресурсов. Поэтому девочек я рекомендую прививать, а мальчиков — скорее обсуждать в зависимости от обстоятельств.
Где-то можно не отказаться, а сократить. Например, схема для пневмококка 2+1 (2 на первом году, 1 на втором) это нормальная полноценная схема, применяемая во многих странах. Убедительных данных, что четвертая доза в схеме 3+1 дает заметный дополнительный выигрыш по реальным исходам по сравнению с 2+1, нет. (Кстати, есть еще примерно равноценная схема 3+0.)
Дополнительных бустеров ИПВ после полноценной первичной серии тоже может быть больше, чем необходимо: ВОЗ в последние годы пересмотрела рекомендации и больше не считает ревакцинацию обязательной после адекватной трехдозовой первичной серии, начатой после шести недель жизни. Однако ИПВ входит в комбо-вакцины и изъять ее оттуда невозможно, поэтому первая ревакцинация неизбежна, а вот от второй (которая делается по календарю РФ в 20 месяцев живой вакциной в каплях — ОПВ) вполне безопасно отказаться.
(Я лично вообще был бы рад, если бы от ОПВ отказались страны, которые могут позволить себе ИПВ. Вот, в Израиле в 2025 году, наконец, отказались от ОПВ на государственном уровне. У ОПВ есть свои преимущества, но в настоящее время они в большинстве точек мира не актуальны.)
В общем, список гибок, и при желании подсократить его можно, это не делает желающего антипрививочником и не должно приводить к охлаждению отношений с жаждущим привить по полной врачом. Если бы прививки были броней, надежной защитой, как неуязвимость в компьютерной игре, я бы бился за каждую куда активнее. Но в реальности мы не должны ставить вакцинальный календарь выше психического благополучия в семье и отношений с врачом и медициной в целом. При этом тревога семьи, конечно, не меняет риск самой инфекции. Поэтому задача врача — не просто уступить, а честно объяснить, какую именно защиту мы откладываем или теряем и насколько велика цена этого компромисса.
А что же все-таки стоит делать?
Если говорить о моем базовом наборе для ребенка, живущего обычной городской жизнью, то наиболее уверенно я рекомендую прививки от кори, краснухи, паротита, коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции (до 5 лет), пневмококка, ветряной оспы и гепатитов А и B.
В большинстве ситуаций я также рекомендую вакцинацию от менингококков, ротавируса, ВПЧ и гриппа.
В странах с существенным риском туберкулеза (включая Россию) я бы добавил БЦЖ.
Ну и согласно эндемичным районам — от клещевого энцефалита, желтой лихорадки, бешенства и пр. Здесь важен конкретный маршрут и вероятность возможного контакта: для определения такой потребности можно смотреть раздел путешествий на сайте CDC или аналогичные национальные рекомендации (например, эта карта по энцефалиту). Этим занимается обычно врач, к которому обращаются за прививками, а не пациенты.
Короче, что сказать-то хотел?
В общем, этот текст я написал в ответ на излишне черно-белый подход к прививкам, который практикуется как среди «пропрививочников», так и среди «антипрививочников».
Прививки — это не безусловное благо. Какие-то — очень полезны, например, от кори и пневмококка. Какие-то очень важны группам риска. Какими-то в определенной ситуации можно пренебречь.
Прививки — это не вселенское зло. Эта позиция куда дальше от правды и часто основана на мифах и страшилках, но при этом сомневаться и критиковать — правильно. Просто к пугающим гипотезам должен применяться тот же стандарт доказательств, что и к успокаивающим. Вакцины — не леденцы без сахара, это вещества, влияющие на работу иммунной системы. Но это и не причина аутизма, эпилепсии, бронхиальной астмы и прочего сонма болезней, который связывают с вакцинацией.
Прививки — это медицинские препараты, со своими показаниями и противопоказаниями, с ограниченной эффективностью и ненулевыми рисками. Для большинства людей национальный календарь — хорошая отправная точка, а чтобы не начинать планирование вакцинации с чистого листа. Но конкретное решение все равно может учитывать возраст, здоровье, эпидемиологию и обстоятельства жизни человека. И решения о вакцинации должны приниматься индивидуально, а не огульно, и без принуждения.
В общем случае я считаю, что нехватка нужной прививки хуже лишней прививки, то есть я не только информирую пациентов, но и активно рекомендую вакцинацию. Но и запрос «привейте меня от всего» не соответствует доказательному подходу, не гарантирует 100% защиту и не обязательно улучшит здоровье в целом.
А разница в отношении к вакцинации не должна становиться причиной охлаждения отношений между педиатром и семьей. В каждой позиции есть повод для уважения, если это, конечно, результат размышлений, а не окопавшаяся догма.
Текст впервые опубликован в телеграм-канале Федиатрия.